Диагностика микротии уха
Рассмотрим, как проводится диагностика микротии уха. Способность уха на пораженной стороне слышать может быть объективно исследована вскоре после рождения ребенка с использованием слуховых вызванных потенциалов. Компьютерная томография с высокой разрешающей способностью позволяет установить наличие или отсутствие щели барабанной полости, что является определяющим моментом в постановке показаний к оперативному лечению. Ядерно-магнитный резонанс обеспечивает выявление хода лицевого нерва. Благодаря нормальному строению внутреннего уха пациенты даже с двухсторонней микротией могут иметь достаточный слух с помощью слуховых аппаратов (как накожных, так и имплантируемых под кожу), обеспечивающих проведение звука через блокированный участок. У этих детей обычно развивается нормальная речь. В этой связи обращение к аудиологам должно быть как можно более ранним. В целом, если слух сохранен достаточно для нормального общения ребенка, как с использованием слуховых аппаратов, так и без них, определяющее тестирование слуха может быть отложено до 4-летнего возраста.
С другой стороны, своевременное оперативное лечение избавляет ребенка от комплексов, связанных с ношением слухового аппарата. Однако решение проблем проводимости представляется непростой задачей в связи с изменениями среднего уха, скрытого облитерированным каналом и кожным покровом.
Результат слухулучшающей операции непосредственно зависит от опыта отохирурга. При этом важными являются как техническое мастерство специалиста, так и особенно глубокая осведомленность в вопросах обследования среднего уха для постановки показаний к хирургическому лечению.
Аудиометрическое тестирование позволяет отличить кондуктивную тугоухость от нейросенсорного поражения. Если последнее преобладает, то реконструкция среднего уха не показана. Другим противопоказанием к реконструкции среднего уха является отсутствие пневматизации ячеек сосцевидного отростка к 4-летнему возрасту. R. A. Jarsdoerfer и J. W. Yeakley с соавт. (1992, 1996) использовали 10-балльную систему оценки данных компьютерных томограмм среднего уха у пациентов с микротией. В 2 балла оценивалось наличие стремечка. По 1 баллу добавлялось за такие признаки, как открытое овальное окно, достаточное пространство среднего уха, нормальный ход лицевого нерва, присутствие комплекса молоточек/наковальня, хорошая пневматизация ячеек, соединение наковальня/стремечко, удовлетворительный внешний вид наружного уха, стеноз слухового канала с наличием молоточка. При односторонней микротии авторы рекомендовали оперативное лечение у пациентов, набравших 6 баллов и больше. Вместе с тем при двухсторонней патологии хирургическое вмешательство выполняли и при меньшем количестве баллов. Таким образом, было установлено, что только около 50% пациентов действительно нуждаются в операции с реальной перспективой улучшения слуха. Данная система оценки не только позволяет предвидеть вероятность успеха хирургического вмешательства у каждого конкретного пациента, но и предупреждает борьбу за безнадежные случаи.
Диагностика микротии уха. Для пациентов с двухсторонней микротией возможность функционального общения нередко зависит от длительного применения аппаратов, основанных на улучшении костной проводимости. Для таких приспособлений необходимо иметь неповрежденную кожу в области сосцевидного отростка. Как известно, хирургический доступ для тимпанопластики или внедрение хрящевой рамки для реконструкции ушной раковины могут ограничить возможности использования подобных аппаратов. С другой стороны, при их достаточной эффективности целесообразность хирургического лечения атрезии слухового прохода представляется дискутабельной. Так, при снижении слуха на 25 дБ реконструкция среднего уха дает лишь временное улучшение с ухудшением результата в течение 2 лет. Пациентам с двухсторонней микротией, у которых острота слуха не восстанавливается с помощью аппаратов к годовалому возрасту, рекомендуется реконструкция среднего уха с одной стороны.
В тех случаях, когда предполагается выполнить операцию на среднем ухе, представляется логически обоснованным проведение первым этапом реконструкции ушной раковины. Известно, что после попыток «открыть слуховой проход» задача воссоздания наружного уха значительно осложняется по причине неизбежных Рубцовых изменений кожи.
Очень интересным является подход Ralf Siegert (2003) к комбинированной реконструкции врожденной атрезии слухового прохода при выраженной (III) степени микротии. Во время первой операции, как обычно, по методикам Brent или Nagata, формируют и имплантируют рамку из реберного хряща. Кроме того, префабрикуют наружный слуховой проход и барабанную перепонку. Их помещают в подкожный карман. Эти заготовки используют на втором этапе операции, когда воссоздают слуховой проход вместе с поднятием воссозданной ушной раковины. На третьей стадии углубляют полость чаши, открывают наружный слуховой канал и покрывают его кожным трансплантатом. В результате 76% 52 оперированных пациентов смогли уменьшить слуховой порог с 50 до 30 дБ, при этом воссоздание слухового прохода, по наблюдениям автора, никак не влияло на реконструкцию ушной раковины.