Проходимость микрососудистых анастомозов
Рассмотрим, чем является проходимость микрососудистых анастомозов. Оценить проходимость микрососудистых анастомозов можно при помощи клинических, визуальных, инструментальных и рентгенологических методов.
К клиническим методам можно отнести исследование состояния периферического кровообращения в сегментах конечностей или в самих лоскутах. Этот метод является простым и наиболее информативным в оценке состояния кровотока через питающие данную область сосуды. Оценивают три основные клинические симптома: цвет кожи, капиллярный ответ на их точечное сжатие и кровоточивость тканей. Цвет кожи дает довольно существенную информацию (бледный при изменении притока и синюшный при недостаточном оттоке).
Проходимость микрососудистых анастомозов. Капиллярную реакцию тканей определяют при пальцевом прижатии (или при помощи инструмента) – на данном участке удаляется кровь из кожных сплетений. После прекращения давления на коже остается бледное пятно. Скорость исчезновения данного пятна тем быстрее, чем больше уровень перфузионного давления в тканях. При нарушении притока пятно будет малозаметным или вовсе незаметным. При нарушении венозного оттока пятно будет исчезать очень быстро.
Также кровоснабжение тканей можно оценить по кровоточивости края лоскута. Этот метод применим на операционном столе и в раннем послеоперационном периоде (10 – 14 дней). Для проведения этого теста нельзя пользоваться инъекционной иглой, поскольку прокол быстро тромбируется. Для проколов нужно использовать лезвия скальпеля №11.
Для визуальной оценки проходимости микроанастомозов требуется операционный микроскоп. Основным критерием проходимости артерии является ее пульсация дистальнее анастомоза: продольная и поперечная с пульсационным изменением кривизны сосуда.
Продольную пульсацию оценивают путем наблюдения за определенной точкой сосуда. Она состоит из быстрого систолического движения сосудистой стенки вперед (прямая продольная пульсация) и менее быстрого диастолического движения в обратном направлении (обратная продольная пульсация). Усиленная прямая продольная пульсация – признак артериальной блокады сосуда. Поступление в этот участок крови при систоле сопровождается его растяжением и изменением кривизны. Возможно ложное искривление примыкающего к зоне шва участка сосуда при блокаде анастомоза вследствие прямой продольной пульсации. Это движение можно исключить удерживанием пинцетом за один из наложенных швов.
Проходимость вен малого калибра из-за тонких стенок подтверждается заметным изменением их наружного диаметра. Основными признаками блокады (тромбоза) венозного анастомоза являются избыточное расширение вены дистальнее и ее спадание проксимальнее анастомоза.
При сомнениях можно применить несколько приемов. Слегка приподнимают вену инструментом, в ее дистальном отделе повышается давление, диаметр самой вены уменьшается. Если после этого осторожно пережать вену пинцетом проксимальнее зоны шва, то при проходимом анастомозе давление в сосуде еще больше повысится и его диаметр на уровне первого инструмента увеличится, прекращение давления пинцетом приведет к исходной картине. Так, большую помощь оказывает применение теста Acland.
Проходимость микрососудистых анастомозов. Схема теста Acland для подтверждения антеградного сосудистого кровотока через анастомоз: А – направление кровотока обозначено стрелкой, Б – дистальнее сосудистого анастомоза накладывают 2 зажима, В – кровь сцеживают в дистальном направлении путем аккуратного скольжения дистального микрозажима, не повреждая сосуд, в результате образуется спавшийся между этими микрозажимами, Г – если анастомоз проходим, при снятии проксимального зажима коллабированный участок сосуда заполняется антеградным током крови. Дистальный зажим предотвращает ретроградное наполнение коллабированного участка. Правильно выполненный тест сводит к минимуму возможность травмирования интимы сосуда
При клиническом исследовании об артериальной недостаточности говорят такие симптомы, как бледность кожи лоскута, снижение температуры, исчезновение капиллярного ответа, снижение тургора, мраморная окраска кожи. В таких случаях следует предпринять срочную повторную операцию с ревизией артериальных анастомозов и с возможным их замещением венозным трансплантатом.
Венозная недостаточность приводит к фиолетовому или синему оттенку цвета кожи лоскута, отеку тканей, к застойной гиперемии. На ранних стадиях будет отмечаться быстрый капиллярный ответ, а в последующем – его исчезновение. По краям лоскута может возникнуть повышенная венозная кровоточивость (темная кровь), а в дальнейшем зачастую развивается и недостаточность артериального кровотока.
Предостережения:
1. Опасность тромбоза наиболее велика в течение 20 минут после восстановления кровотока по анастомозируемым сосудам. В течение данного времени необходимо наблюдать за пульсацией сшитых артерий и кровенаполнением донорской вены. Для проверки проходимости анастомоза приводящий конец сосуда можно пережать пинцетом, вторым пинцетом осторожно «выдавить» кровь из сосуда и пережать его ниже анастомоза. Если после этого снять пинцет с приводящего сосуда, то при проходимом анастомозе можно наблюдать быстрое заполнение сосуда кровью (тест Acland).
2. Замедленная капиллярная реакция тканей пересаживаемого лоскута свидетельствует о неадекватности притока крови. Синюшность указывает на затруднение венозного оттока. Если указанные признаки в течение короткого времени не исчезают, необходимо резецировать тромбированный анастомоз и переложить его заново.
3. При неправильном наложении анастомоза предупредить тромбоз микрососудов нельзя никаким способом, включая применение антикоагулянтов. Если наступил тромбоз анастомоза, то это свидетельствует либо о грубой технической ошибке при наложении микрососудистых швов, либо о препятствии притока или оттока крови из-за перегиба или перекрута сосудов, а также вследствие сдавления их тканями лоскута.
4. Не следует пытаться накладывать сосудистые швы, особенно на сосуды диаметром менее 5 мм, хирургу, не прошедшему подготовку по микрохирургии.
Ошибки, возможные при наложении микрососудистых швов
1. Неправильный выбор шовного материала.
2. Недостаточный доступ и неадекватная мобилизация сосудов.
3. Чрезмерный захват краев сосуда при наложении шва, что приводит к сужению зоны анастомоза.
4. Редкие швы, следствием которых является негерметичность анастомоза.
5. Сильное затягивание узлов, что приводит к прорезыванию стенок сосудов.
6. Натяжение сшиваемых сосудов также приводит к прорезыванию шва и сужению линии анастомоза.
Отдельной проблемой является спазм сосудов. Это одна из серьезнейших трудностей, которая может привести к неудаче всей операции на мелких сосудах. Спазм сосудов (в основном это относится к артериальным сосудам) может развиться как в области наложенного анастомоза, так и при заборе свободного лоскута интраоперационно, а также в послеоперационном периоде. Спазм сосудов может привести к полной остановке кровотока и, в конечном итоге, способен повлечь за собой гибель лоскута.
Если спазм наступил в месте будущего наложения анастомоза, некоторые авторы считают, что его можно преодолеть путем осторожной дилятации концов сосудов. При этом происходит временный паралич гладкой мускулатуры сосудов, что предупреждает спазм. Этот прием является спорным, поскольку противоречит положению, гласящему, что интима должна оставаться «интактной». Однако если произвести дилятацию кончиками гладкого пинцета и сделать это достаточно осторожно, то опасность повреждения интимы будет невелика. Другим спорным приемом является гидравлическая дилятация – введение гепаринизированной крови под давлением в артерию, питающую лоскут. При этом происходит расширение сосудистой сети в пределах трансплантата. Известно, что лоскуты, подготовленные этим способом, после наложения анастомозов и снятия зажимов заполняются кровью значительно быстрее обычного.
Более традиционными и безопасными способами снятия спазма являются местное применение растворов папаверина, 10%-ного или 20%-ного раствора лидокаина, теплого физиологического раствора. Зарубежные хирурги чаще применяют верапамил-гидрохлорид, прикладывая его непосредственно к сосудам. Несмотря на наличие эффективных лекарственных препаратов общего действия, спазм лучше предупредить заранее.
Напомним, что для предотвращения спазма очень важен контроль температуры лоскута. Для промывания и орошения тканей, подготовленных для пересадки, во время операции следует использовать только подогретые растворы. Даже простое согревание лоскута может уменьшить сосудистый спазм.