Мышечные лоскуты при открытых переломах ног
Пластическая хирургия. Мышечные лоскуты при открытых переломах ног. Использование мышечных лоскутов в остром периоде повреждения сопровождалось минимальным количеством осложнений и приводило к сокращению сроков госпитализации. Закрытие раны такими лоскутами в подострую стадию сопровождалось определенным количеством осложнений, как ранних, так и поздних. Основной причиной этих осложнений была невозможность точно определить обоснованные границы удаления поврежденной кости. В связи с тем, что основные преимущества лоскутной пластики были утрачены, авторы избегали пересадок мышц для замещения раневых дефектов во вторую (подострую) стадию раневого процесса.
Границы нежизнеспособной кости становились очевидными для последующего удаления лишь во время хронической фазы. К этому времени четко определяются кровоточащие края губчатой и кортикальной костей, а также происходит прочная фиксация мягких тканей к кортикальному слою жизнеспособной кости кнаружи от места перелома. Все нежизнеспособные ткани и инфицированные участки кости, а именно участки кортикального слоя, к которым не были фиксированы мягкие ткани, а также внутренние слои компактной кости, фиброзно-перерожденные и бледные на вид, следует удалять при вторичной обработке раны. В этих условиях пересадка мышечного лоскута вновь оказывалась относительно безопасной.
Мышечные лоскуты при открытых переломах ног. Если перемещение местных мышечных лоскутов является методом выбора для острых повреждений III типа, то при наличии хронических ран III и IV типов Н. S. Byrd с соавт. (1985) рекомендовали свободную пересадку комплексов тканей из отдаленных донорских областей с наложением микрососудистых анастомозов. Это объяснялось повреждением и ишемизированием тканей, которые могли бы служить местно-пластическим материалом при менее тяжелой травме. Применение губчатых костных аутотрансплантатов было рекомендовано этими авторами для ускорения сращения переломов в таких тяжелых случаях.
Следует отметить, другие авторы не считают, что пересадка мышечных лоскутов в подострую фазу раневого процесса сопровождается дополнительным риском осложнений. Так, М. Yaremchuk с соавт. (1987) проанализировали серию наблюдений, в которой мышечная пластика выполнялась в среднем через 17 дней после травмы. При этом уровень инфекционных осложнений был в пределах 14%. Принципиальным различием в лечебной тактике этих авторов с работой Н. S. Byrd было то, что М. Yaremchuk с соавт. полностью удаляли из раны костные отломки.
Не подлежит сомнению, что экономное удаление всех костных фрагментов в зоне открытого перелома закономерно снижает опасность инфекционных осложнений. Вместе с тем на этом основании было бы преждевременно утверждать, что радикальная хирургическая обработка является идеальным способом лечения открытых переломов большеберцовой кости с наличием промежуточного фрагмента. Очевидно, что многие переломы II типа с большим промежуточным отломком срастаются нормально, без осложнений. В этих случаях сроки начала ходьбы без опоры и нетрудоспособности значительно короче, чем при переломах с дефектом костной ткани. В этой связи время, затраченное на оценку жизнеспособности промежуточного костного фрагмента в зоне перелома в период подострой фазы раневого процесса, действительно стоит того, если принять во внимание общую картину сращения перелома. Большинство авторов едины в своем мнении о том, что, если промежуточный фрагмент кости загрязнен или имеется повреждение голени IV типа, обоснованным будет полное удаление этого фрагмента с закрытием дефекта мышечным лоскутом.
В более поздних исследованиях по лечению переломов III и IV типов Н. S. Byrd (1992) твердо отстаивал оперативную тактику, при которой закрытие раны мышечным лоскутом необходимо именно через 5 – 7 суток после повреждения, прежде чем начнется колонизация микроорганизмов. При повторных хирургических обработках в это время удаляли все свободно лежащие костные осколки с целью формирования кровоточащего, жизнеспособного мягкотканного ложа. Большие промежуточные отломки оставляли и закрывали мышечным лоскутом. Уровень инфекционных осложнений при III типе переломов составил лишь 5%, в то время как при IV типе повреждений инфекционные осложнения встречались в 15% наблюдений. По опыту этого автора, частота серьезных осложнений при более позднем закрытии раны возрастала до 10 раз. Был также установлен важный факт: срок до сращения с возможностью нагрузки без опоры на конечность составлял в среднем 6 месяцев для переломов как III, так и IV типа. Сроки реабилитационного периода закономерно резко отличались в сторону их увеличения у пациентов с дефектами большеберцовой кости.