Требования к выживанию кожных лоскутов
Пластическая хирургия. Требования к выживанию кожных лоскутов. При выкраивании и пересадке кожного лоскута главное внимание должно уделяться его жизнеспособности, он должен быть обеспечен достаточным артериальным притоком и венозным оттоком. При этом прежде всего необходимо учитывать размер и вариант расположения лоскута, при которых он адекватно кровоснабжается. Также необходимо знать методы, применяемые для поддержания в лоскуте адекватного кровоснабжения и его улучшения.
Размер и расположение лоскута. Четких пропорций длины и ширины, определяющих безопасные размеры и форму трансплантата, не существует. В то же время следует помнить, что известен принцип зависимости длины лоскута с беспорядочным кровоснабжением от его ширины. При этом ширина ножки лоскута должна быть не менее 1/2 его длины.
Планирование лоскута, в основании которого находятся крупная артерия и вена, позволяет резко удлинить его без опасности некроза его отдаленных участков. Кровоснабжение различных областей кожи варьирует, но общая закономерность такова – оно снижается в направлении от головы к ногам. На голове и шее могут быть сформированы длинные лоскуты на одной ножке без опасности их потери, в то время как в области колена часто приходится применять метод отсроченного лоскута. По средней линии туловища чрезвычайно бедна сеть сосудистых коллатералей. Это особенно заметно на передней поверхности груди, где лоскуты, переходящие за среднюю линию, часто некротизируются.
Требования к выживанию кожных лоскутов. При планировании размеров и локализации лоскутов необходимо учитывать изменения в характере кровоснабжения. Атеросклеротическое поражение артерий снижает приток крови к лоскуту. У пожилых пациентов необходимо уделять этому достаточное внимание. Травма, инфекция, радиационное поражение приводят к рубцеванию, обширному фиброзу кожи и подкожных тканей, что, соответственно, ухудшает кровоснабжение и уменьшает количество сосудистых коллатералей.
Метод отсроченного лоскута. Термин «отсроченный лоскут» в реконструктивной хирургии обозначает, что формирование и пересадка лоскута были выполнены в несколько этапов для повышения безопасности. К появлению феномена отсроченного лоскута ведут деваскуляризация (лигирование артериальных или венозных сосудов) и симпатэктомия без деваскуляризации. Мобилизация лоскута приводит к десимпатизации артерио-венозных анастомозов кожи. Расслабление гладкой мускулатуры сосудов (вазодилятация) сопровождается расширением питающих сосудов и увеличением капиллярного кровотока, что и объясняет повышение выживаемости лоскутов при отсроченной пересадке. Фармакологическое воздействие также вызывает эффекты, характерные для хирургически сформированного отсроченного лоскута. Таким образом, ишемия и симпатэктомия являются важными факторами в развитии этого феномена. После применения метода отсроченного лоскута его длина может быть увеличена от 60 до 100%.
Вид сурального лоскута с адекватным кровоснабжением, уложенного в донорское место для отсроченного перемещения на дефект пяточной области по причине венозного застоя при попытке ротации из-за перегиба его ножки
После пересадки лоскута первые венозные анастомозы между лоскутом и реципиентным ложем появляются на 4 – 5-е сутки, артериальные связи – не раньше 7-го дня. На протяжении последующей недели количество анастомозов резко увеличивается. Выживаемость лоскута максимальной длины растет с 4-го дня, достигает максимума на 8 – 10-е сутки после его формирования, затем снижается. В этой связи существует тенденция к раннему отделению ножки лоскута. Например, лоскут Abbe может быть отделен на 8-е сутки, перекрестный лоскут на пальцах – на 12 – 14-е сутки.
Использование турникетов или зажимов, накладываемых на основание лоскута в ожидании улучшения его кровоснабжения, по сравнению с методом отсроченного лоскута, менее эффективно. Есть мнение, что временное пережатие лоскута приводит лишь к транзиторной гиперемии. В то же время известно, что периодическое ишемизирование лоскута стимулирует рост сосудистых анастомозов через грануляции из воспринимающих лоскут тканей. Это позволяет осуществлять довольно раннее отсечение весьма «неудобных» для пациентов дистальных (итальянских) лоскутов. Так, мы более двадцати лет широко применяем схему ускоренной тренировки пахового лоскута по D. Furnas при замещении дефектов кисти (табл. 2)
Таблица 2
Ориентировочная программа тренировки пахового лоскута но ускоренному методу
Время после 1-го этапа операции, ч
Длительность пережатия питающей ножки, ч
Продолжительность отдыха между пережатиями, ч
Количество пережатий
Суммарное время аноксии, ч
0-24
25-48
1/4
3/4
10-12
2,5-3
49-72
1/2
1/2
16-18
8-9
73-120
1
1/2-1
8
8
2
1
3
6
3
1
4
12
5
1
2
10
Всего
–
–
–
46,5-48
Поддержание кровоснабжения в лоскуте. Лоскут с адекватным кровоснабжением может выжить даже при наличии таких факторов, как перегиб лоскута, его сдавление, гематома или инфекция под лоскутом. Любое из этих состояний поддается лечению. Натяжение возникает тогда, когда лоскут пытаются дотянуть до наиболее отдаленного участка раны. При повороте и избыточном натяжении лоскута можно наблюдать побеление кожи по линии наибольшего натяжения (находящейся между точкой вращения и наиболее отдаленной частью лоскута). Небольшое натяжение (25 г/м) приводит к венозному застою и некрозу края лоскута, если оно существовало более 4 часов.
Перекрут, как правило, случается при формировании круглых лоскутов на одной ножке. Необходима иммобилизация в правильной позиции так, чтобы у лоскута не было острых углов. Перекрут ножки лоскута на 180° может привести к его некрозу.
Сдавление ножки лоскута может быть снаружи или изнутри. Наружное сдавление вызывается слишком туго наложенной повязкой или положением пациента. Это легко корректируется. Внутреннее давление может быть следствием включения в круглый лоскут слишком большого количества подкожной клетчатки. Проблемы с кровоснабжением в лоскуте случаются, когда его ширина превышает толщину не более чем в 4 раза.
Гематома требует остановки кровотечения в условиях операционной, удаления кровяных сгустков и достижения полного гемостаза. Сдавление лоскута гематомой изнутри может привести к некрозу пересаженных тканей.
Инфекция в раннем послеоперационном периоде является очень грозным осложнением. Кровоток в недавно мобилизованном и пересаженном лоскуте способен обеспечить только минимальные метаболические потребности, поэтому он не может поддержать нормальное течение воспалительной реакции. Инфекция, которая могла бы иметь минимальные последствия для здоровых тканей, способна легко разрушить плохо васкуляризированные ткани лоскута. Лечение включает в себя хорошее дренирование, частую смену повязок, применение антибиотиков.
Адреналин не опасен для первично-мобилизованных лоскутов, но при методе отсроченного лоскута может приводить к ухудшению его кровоснабжения и уменьшению длины.
Экстренные меры по улучшению циркуляции в лоскуте. Много усилий затрачено на поиск методов спасения лоскутов с недостаточным кровоснабжением. К сожалению, все описанные методики имеют ограниченное клиническое применение и эффективность, поэтому никогда не должны рассматриваться как альтернатива правильному планированию лоскута.
Постуральное улучшение венозного оттока – гравитация – улучшает венозный отток после придания дистальной части лоскута возвышенного положения. Пиявки также помогают устранить венозный застой. Ритмичное сдавление сосудистой манжетой каждые 2 минуты усиливает кровоток в лоскуте. При наличии большого натяжения может быть произведен возврат лоскута на донорское место. Вместе с тем ни один из этих методов не может обеспечить 100%-ный эффект.
Охлаждение лоскута до 0 – 20 °С в течение 4 часов после операции уменьшает величину некроза, но не позволяет предотвратить его развитие. Такое экстремальное охлаждение в клинике не применяется, но в надежде снизить метаболические потребности в лоскуте используются различные охладители.
Низкомолекулярные декстраны, вводимые внутривенно, способствуют улучшению циркуляции и уменьшению внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови. Гипербарическая оксигенация применяется для повышения выживаемости лоскутов, но также с переменным успехом. Дренаж с отрицательным давлением под лоскутом приводит к уменьшению интерстициального давления в тканях лоскута, что, возможно, оказывает благоприятный эффект на лоскут.
Если часть лоскута некротизировалась, необходимо как можно раньше ее удалить, т. к. инфекция, которая быстро развивается в некротизированных тканях, может привести к потере еще большего количества тканей.