Сужение полноты кончика носа при открытой ринопластике
Пластическая хирургия. Сужение полноты кончика носа при открытой ринопластике. Сужение, как и уменьшение, полноты кончика носа при открытой ринопластике может быть достигнуто несколькими способами.
Основой для уменьшения полноты кончика и сближения его определяющих точек служит описанная выше резекция цефалической порции латеральной ножки с обеих сторон. Способом выбора при среднешироком кончике носа (14 – 16 мм между определяющими точками) является наложение межкупольного шва и швов, стягивающих купола. Эти матрацные швы накладывают нитью 5/0, чистый нейлон. Последние годы некоторые авторы применяют с этой целью длительно рассасывающиеся монофиламентные нити (PDS). При необходимости более существенного сближения куполов нити этих швов не обрезают, а связывают между собой, стягивая купола друг с другом. При очень широком кончике (20 – 24 мм между определяющими точками) следует резецировать распластанный купольный сегмент (промежуточную ножку нижнего латерального хряща) с наложением швов, которые следует камуфлировать трансплантатом по Sheen.
Сужение полноты кончика носа при открытой ринопластике. Технические приемы, которые приводят к сужению копчика носа : А – при небольшой ширине резекция цефалических порций латеральных ножек и наложение стягивающих швов на купола, Б при большой ширине резекция купольных сегментов и камуфлирование шва трансплантатом по Sheen
Вместе с тем известно, что наложение швов, формирующих купола, может вызывать втяжение добавочных хрящей. Это, в свою очередь, приводит к сужению преддверия носа. Для устранения таких втяжений латеральных ножек рекомендовано их укрепление хрящевыми трансплантатами-распорками. Из-за высокой опасности образования непредсказуемых втяжений, сплющенности кончика носа, коллапса крыльев носа, нарушений опорности кончика и асимметрий, особенно у лиц с тонкой кожей, в нашей практике мы избегаем использования известных приемов пересечения, выполнения насечек и размягчения латеральных ножек для сужения кончика, как это принято при закрытой ринопластике. Кроме того, для предупреждения описанного выше сужения преддверия носа нами предложен второй межкупольный шов, который позволяет развести и выпрямить латеральные ножки без каких-либо дополнительных распорок.
Наложение межкупольного шва второго уровня
Межкупольный шов второго уровня накладываем между вновь сформированными куполами за счет чрескупольных швов. Приложение нового вектора сил в месте наложения предложенного шва обеспечивает следующие эффекты предсказуемого и симметричного моделирования кончика носа.
1. Стабилизация кончика и определяющих купольных точек.
2. Изменение угла дивергенции и купольного угла.
3. Укрепление напряжением латеральных ножек.
4. Устранение инверсии латеральных ножек.
5. Управление положением надкончикового и подкончикового изломов.
6. Открытие наружного носового клапана.
При выпуклости латеральных ножек межкупольный шов второго уровня служит как стягивающий шов, но с более предсказуемым исходом. В результате использования этого шва достигается формирование хрящевого каркаса кончика носа, отвечающего требованиям оптимальной конструкции после редрапировки кожного лоскута.
Как известно, J. Tebbetts (1994) систематизировал шовные технологии для формирования кончика носа. При его алгоритме шов, фиксирующий медиальные ножки, служил для установки расстояния между куполами, увеличения проекции куполов, изменения угла латеральной ножки и степени ее распластанности.
Второй межкупольный шов по Пшениснову и его эффекты : А – вид снизу, Б – вид спереди, 1 – уменьшение угла дивергенции при наложении межкупольного шва (IDS), 2 – вид купольной зоны после наложения межкупольного шва и швов, стягивающих купола (TDS), 3, 4 увеличение угла между медиальной и латеральной ножками крыльного хряща с открытием входа в нос при затягивании второго межкупольного шва (SIDS)
Формирование правильной формы ромба между определяющими точками кончика носа, надкончиковым изломом и углом между колумеллой и долькой после наложения второго межкупольного шва
R. Gruber (2002) накладывал межкупольный шов сразу кзади (вентрально) от куполов для обеспечения симметрии и стабильности хрящей кончика носа.
В наблюдениях М. Е. Tardy (1997) этот тип шва регулировал межкупольное расстояние и обычно служил подложкой для размещения здесь трансплантата кончика носа по Sheen.
R. Daniel (2002) популяризировал шов, выравнивающий купола после наложения его между их цефалическими порциями. Он был изначально предназначен для достаточного сужения кончика носа и обеспечения симметрии куполов. В то же время место наложения этого шва не позволяло приложить силы напряжения на латеральные ножки, необходимые дпя их выпрямления и расширения преддверия носа.
Таким образом, межкупольный шов второго уровня следует располагать кпереди (дорзально) от предыдущих известных швов дпя сближения куполов и латеральных ножек с обеспечением дополнительных эффектов, улучшающих геометрию хрящевого каркаса и функцию носа.
Формирование надкончикового излома, безусловно, зависит от толщины кожного покрова расстояния между передним септальным углом и вершинами куполов в конце операции. Для того чтобы кончик носа слегка возвышался над спинкой, при нормальной толщине кожи это расстояние обычно должно составлять 6 – 8 мм.