Хирургическая техника операции по увеличению груди
Пластическая хирургия. Хирургическая техника операции по увеличению груди. Во время операции пациентка должна располагаться в приподнятом, почти сидячем положении. Этот прием помогает улучшить доступ для редрапировки кожи. Руки размещают на подставках, а голова удержана на специально оборудованном головном конце стола. Анестезия должна проводиться с учетом сидячего положения тела пациентки во время операции, чтобы была адекватная гидратация и исключена постуральная гипотензия.
Все предполагаемые разрезы инфильтрируют раствором лидокаина с эпинефрином. Грудь перетягивают у основания маммостатом или жгутом из обычного бинта с максимальным натяжением. Ареолярным маркером с диаметром 52 мм размечают круг вокруг соска. В конце операции периареолярный стягивающий шов, который накладывают на дерму ареолы, должен стягивать кожу до круга диаметром 40 мм для того, чтобы большая по диаметру ареола без какого-либо натяжения была совмещена с краями кожи. РаЗрезы кожи производят по всем линиям разметки. Далее деэпидермизируют нижнюю ножку с периареолярной разметкой. Затем производят резекцию паренхимы. Разрез железистой ткани выполняют вокруг нижней питающей ножки и по линии наружной разметки с оставлением небольшой дермальной площадки по краю кожного разреза шириной 5 мм. Эта площадка будет необходима в конце операции при зашивании краев раны. Направление резекции перпендикулярно к грудной фасции с небольшим расширением при приближении к фасции. Ширина основания ножки у основания фасции должна быть 4 – 6 см. Латеральный лоскут по своей толщине должен оставаться тоньше, чем верхний и медиальный лоскуты. При резекции нельзя заходить ниже уровня CMC. Латерально и медиально не следует нарушать сращения грудной фасции с железистой тканью. Это будет предупреждать провисание МЖ или миграцию железистой ткани ниже уровня CMC. На этом этапе сформированы лоскуты.
Хирургическая техника операции по увеличению груди. Схема этапов циркум-вертикальной маммопластики по D. Hammond: А – выполнена резекция кожи с паренхимой по верхнему краю разметки и вокруг деэпидермизированной нижней питающей ножки, в пинцете избыток тканей, который будет редуцирован, Б – нижняя питающая ножка поднята на крючке, а медиальный и латеральный лоскуты сведены друг к другу и соединены скобкой, В кожа нижней части железы подтянута кверху двумя москитами, Г – кожа сведена посередине пинцетами
Верхние и медиальные контуры железы должны быть гладкими и наполненными, чтобы избежать каких-либо деформаций МЖ. Ножка на этом этапе скелетизирована, при этом необходимо избегать ее истончения под САК. Длина питающей ножки обычно идентифицируется в нижней половине железы во время диссекции. Эта перегородка содержит в себе важные перфоранты и не должна быть повреждена при диссекции ножки. Резецируемая часть железы напоминает по форме подкову с латеральным краем немного длиннее, чем медиальный. У пациенток с натуральной наполненностью верхнего склона железы никаких дополнительных маневров не проводят. Если есть запустение верхнего склона, необходимо произвести его ремоделирование с помощью внутренних швов. Для этого необходимо производить мобилизацию паренхимы по грудной фасции вверх под верхним склоном до тех пор, пока смещаемая часть верхнего лоскута не будет обеспечивать достаточной наполненности. Мобилизованный таким образом лоскут смещают кверху и фиксируют к грудной фасции одним или двумя рассасывающимися швами для образования так называемой «аутоаугментации» верхнего склона железы. Обычно этот лоскут перемещают вверх на 4 – 6 см. Если необходимо, можно то же самое сделать с медиальным лоскутом, но только до уровня медиальных перфорант, и затем просто плицировать свободный край лоскута на себя для образования более округлого контура. Чтобы нижняя питающая ножка не смещалась латерально в область подмышечной впадины, ее основание необходимо зафиксировать к грудной фасции в центральной части железы.
После того, как форма МЖ создана, определяют план вертикальной резекции. При натяжении нижней ножки кверху медиальный и латеральный железистые лоскуты подтягивают друг к другу. На кожу накладывают степлером скобки. С помощью двух гемостатических зажимов соединяют кожу медиального и латерального лоскутов посредине и также соединяют с помощью скобок. При этом кожа с нижней части железы подтягивается к верхней. Этот маневр позволяет оставшейся коже снизу складываться до тех пор, пока не появится гладкий и округлый контур. САК соединяют с окружающей его кожей также с помощью степлера.
Хирургическая техника операции по увеличению груди. Схема этапов циркум-вертикальной маммопластики по D. Hammond (продолжение): А – САК соединен с окружающей его кожей с помощью степлера: Б – железа собрана, по краям скобок маркером проведены линии, В – все скобки сняты и в размеченном треугольной формы избытке кожи определено положение питающей ножки, у которой имеются меньший медиальный и больший латеральный участки, Г – нижняя часть ножки деэпидермизирована, а латеральный и медиальный участки кожи резецированы с частью паренхимы
На этом этапе производится подгонка «чехла» «наполнителю»: подтягивая кожу нижней части железы ниже зоны деэпидермизации с правой и с левой сторон к середине, выполняют ее пликацию. При этом некоторые из скобок можно снять, другие добавить. Удобнее это выполнять в сидячем положении пациентки, чтобы сразу видеть, какая форма получается. После того, как необходимая форма создана, по краям скобок проводят линии маркером и все скобки снимают. Таким образом в размеченном треугольной формы избытке кожи определяют положение нижней ножки, а также меньший медиальный и больший латеральный участки. Нижнюю часть ножки, отмеченную на этом этапе, деэпидермизируют, а латеральный и медиальный участки кожи резецируют с частью паренхимы. Края кожи медиальной и латеральной сторон подтягивают друг к другу над деэпидермизированной нижней ножкой без особого натяжения, не допуская формирования избыточных складок. Этот прием способствует формированию гладкого ровного контура нижней части железы. Дренаж обычно используется при больших редукциях, больше 700 – 800 г, и выводится из раны через контрапертуру латерально в области CMC.
Схема этапов циркум-вертикальной маммопластики по D. Hammond (продолжение): А – края кожи медиальной и латеральной сторон подтянуты друг к другу над деэпидермизированной нижней ножкой, Б – на периареолярную область накладывают круговой блокирующий шов с помощью прямой иглы с нитью CV-3/0 Gortex, В – на стянутой коже периареолярной области размечен диаметр 50 мм и произведена его деэпидермизация
Вертикальный разрез зашивают рассасывающимся монофиламентом 4/0, используя узловые вворачивающиеся дермальные швы и окончательный непрерывный внутрикожный шов. После наложения вертикального шва остается значительное несоответствие между большим диаметром периареолярного разреза и маленьким диаметром ареолы. Это несоответствие устраняют при помощи КБШ.
Авторы рекомендуют для этого шва нить CV-3/0 Gortex. Характеристики этого материала идеальны для данного шва: он прочный, нерассасывающийся и легко скользит сквозь дерму. При стягивании этого шва происходит сборивание кожи большого диаметра, а завязанный узел шва должен быть погружен глубоко под дерму, чтобы избежать его послеоперационного появления в операционной ране. Диаметр стянутой части кожи должен составлять 40 мм. После этого на стянутой коже периареолярной области размечают диаметр 50 мм и затем деэпидермизируют. Это необходимо делать осторожно, чтобы не повредить КБШ. Затем ареолу подшивают к краю кожи рассасывающимся монофиламентным швом 4/0. Чтобы предотвратить послеоперационную асимметрию, необходимо в точности повторять все операционные приемы как на одной, так и на другой стороне.
После наложения внутренних швов авторы рекомендуют накладывать на кожу клей Dermabond. Затем надевают компрессионное белье.
После редукционной маммопластики, выполненной с помощью этой методики, пациентке достаточно остаться в клинике на один день. Повязки и дренажи удаляют приблизительно на 7-й день. Гель, содержащий витамин Е, накладывают на швы и сверху покрывают бумажной лентой каждые 3 – 5 дней в течение 6 недель. Значительная физическая нагрузка противопоказана 4 недели после операции. Окончательный результат формируется к 6 – 12 месяцам после операции.